醫(yī)院新建與改擴建項目的資金如何籌措？

不完全統(tǒng)計，2020年以來，全國范圍內(nèi)有近20個地區(qū)，102家三甲公立醫(yī)院開啟了分院建設(shè)潮，新增床位數(shù)12.8萬，投資金額高達(dá)1800億。

當(dāng)安徽斥資70億建安徽省立醫(yī)院濱湖院區(qū)時，南京砸下60億，推進東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院新院區(qū)——而各地大建分院的背后，公立醫(yī)院新建、改建的浪潮也在不斷翻涌。

2021年深圳市政府工作報告中提到，“十四五”期間要新增病床位2萬張，三甲醫(yī)院達(dá)30家；河南省的規(guī)劃更為夸張，要求未來五年新增162所三級公立醫(yī)院，全省三級醫(yī)療機構(gòu)床位預(yù)計達(dá)到27.1萬張。

近年來，公立醫(yī)院一直在擴張，“多院區(qū)布局”更是“中山系”、“北大系”、“華西系”等知名院系發(fā)展的通用模式。在2020年新冠疫情的影響下，公立醫(yī)院地位得到進一步鞏固，適逢國家“十四五”規(guī)劃重磅開局，公立醫(yī)院高投資、成規(guī)模的投資新建，從去年下半年開始，愈發(fā)“猛烈”了起來。

一般來說，公立醫(yī)院擴張、開辦分院，可以提高政府招商引資的能力，拉動區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展，提高本地的醫(yī)療水平，各地政府自然是歡迎的。

而對于公立醫(yī)院自身而言，上級醫(yī)院可以通過開辦分院，擴大自身市場地位，通過優(yōu)質(zhì)資源的輸出，提高醫(yī)院的社會認(rèn)知度和影響力，進而發(fā)揮規(guī)模經(jīng)濟優(yōu)勢，降低醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部交易成本。因此，公立醫(yī)院需要擴張，也愿意擴張。

事實上，新冠疫情后公立醫(yī)院的基建補短板措施的落實力度正在大大加強，由于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的性質(zhì)比較復(fù)雜，其融資途徑也有很大差別，需要在項目規(guī)劃時進行周密的考量，霍爾斯在此簡要梳理公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)項目的合規(guī)融資途徑，以資參考。

一、醫(yī)院項目融資模式

按照項目主體不同，融資模式可以分為三類：醫(yī)院為主體，社會資本為主體，城投類為主體。

1、醫(yī)院為主體

醫(yī)院自身為項目主體的新建和改擴建項目，可以通過銀行融資解決項目建設(shè)所需資金，醫(yī)經(jīng)營性現(xiàn)金流作為還款來源。此類模式需注意：

（1）政策合規(guī)性：國辦發(fā)〔2015〕33號文明確“嚴(yán)禁縣級公立醫(yī)院自行舉債建設(shè)”，國辦發(fā)〔2015〕38號《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》規(guī)定“嚴(yán)禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)和超標(biāo)準(zhǔn)裝修”。

部分地方也下發(fā)過類似的文件，比如《南京市2018-2020年醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃》中就提出“嚴(yán)禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)”。

（2）還款來源的合規(guī)性：醫(yī)院收支納入預(yù)算管理，醫(yī)院預(yù)算經(jīng)決策機構(gòu)審議通過后上報主管部門，主管部門審核后上報財政，財政進行審核批復(fù)。

該類項目最好得到發(fā)改、衛(wèi)計委與財政三方批復(fù)。

目前繼續(xù)用這種方式貸款合規(guī)風(fēng)險較大，因為還有隱性債務(wù)管控的困惑。

2、社會資本為主體

根據(jù)2017年國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于進一步激發(fā)社會領(lǐng)域投資活力的意見》（國辦發(fā)〔2017〕21號），提出引導(dǎo)社會資本以政府和社會資本合作（PPP）模式參與醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)運營。

以PPP作為醫(yī)院合作模式目前受到政府的積極支持和大力提倡，已應(yīng)用于多個項目。

采用PPP模式的醫(yī)院通過聯(lián)合多方發(fā)揮各自優(yōu)勢，能有效提高投資效率和質(zhì)量、轉(zhuǎn)移風(fēng)險，在降低建造成本、避免短期投資決策、彌補公共財力不足方面發(fā)揮著重要作用。

通過PPP的方式，大量社會資本參與到醫(yī)院的新建與改擴建項目中。但是，醫(yī)院PPP的特殊性在于在不改變醫(yī)院公立性質(zhì)的基礎(chǔ)上社會資本無法參與到醫(yī)院醫(yī)療資源的運營。

比如PPP一個體育館，政府和社會資本成立項目公司，項目公司建設(shè)場館，竣工后進入運營階段，項目公司通過場館舉辦賽事、演唱會獲得收益，也就是體院館PPP項目中的使用者付費部分。

但是PPP一個公立醫(yī)院，政府和社會資本成立項目公司，項目公司建設(shè)醫(yī)院，竣工后項目公司是沒有辦法直接運營醫(yī)院，往往都會引進當(dāng)?shù)氐墓⑨t(yī)院來運營，項目公司則運營如停車場，后勤，采購等非醫(yī)療資源獲得收益，這就是一般醫(yī)院PPP項目中的使用者付費部分。

造成上述現(xiàn)象的原因即在于公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，在項目公司層面上是無法開辦一個事業(yè)單位，所以必須引入當(dāng)?shù)丶扔嗅t(yī)院，讓其運營醫(yī)療資源--門診和住院。

而自身可以通過主管本部授權(quán)特許經(jīng)營，以及與引入醫(yī)院簽訂協(xié)議的方式，獲得基于配套經(jīng)營基礎(chǔ)設(shè)施開發(fā)形成的自主運營收入，如停車場，食堂，保衛(wèi)，保潔，綠化等，以及醫(yī)療資源的附著性收入，如外包服務(wù)，管理咨詢，供應(yīng)鏈等。（上述兩種收入可以統(tǒng)稱非醫(yī)療收入）

社會資本是不是一定不能夠參與醫(yī)療資源的運營？當(dāng)然不是，醫(yī)院性質(zhì)如果不堅持公立而轉(zhuǎn)為社辦的話，社會資本大可以通過項目公司成立醫(yī)院而參與到醫(yī)療資源的運營中。

該類融資主要注意使用者付費部分的合理性以及可行性缺口補助部分的合規(guī)性。

3、城投類為主體

在部分地區(qū)的醫(yī)院建設(shè)項目中，有的項目主體為城投類企業(yè)，有的還是專門從事醫(yī)療衛(wèi)生基建的醫(yī)投公司。城投類的大部分項目都像是簡化版的PPP，PPP項目中的一套招標(biāo)流程到城投這里就是政府授權(quán)文件或者一紙會議紀(jì)要，使用者付費部分在城投基本就是項目資產(chǎn)的租賃收入，可行性缺口補助部分在城投就是財政補貼。

所以在城投承接醫(yī)院項目時構(gòu)建的資金平衡邏輯十分簡潔明了：市里指定我來建醫(yī)院，銀行給我融資，建好醫(yī)院后出租給X醫(yī)院，租金用來歸還銀行貸款，租金不夠還有財政補貼。

這種模式的好處是能夠最有效率的完成項目落地，缺點是無論是現(xiàn)金流的測算還是政府補貼的文件，與PPP相比還是顯得粗曠了些。當(dāng)然，城投承擔(dān)醫(yī)院建設(shè)任務(wù)還有其他模式。

二、醫(yī)院融資模式如何選擇

融資模式的選擇，對于不同的醫(yī)院來說有著不同的抉擇策略。醫(yī)院的融資模式選擇必須要綜合考慮以下幾個因素：

一是醫(yī)院所處的生命周期階段，根據(jù)企業(yè)生命周期理論，同樣我們也可以將醫(yī)院劃分為：初創(chuàng)期、成長期、成熟期和衰退期（醫(yī)療服務(wù)行業(yè)沒有生命周期，但是作為個體的醫(yī)院仍然具有生命周期性）四個生命周期階段，醫(yī)院所處生命周期的不同階段決定了其采用的融資模式也不盡相同。

對于初創(chuàng)期醫(yī)院來說，應(yīng)采用聚焦性資本運作戰(zhàn)略來進行融資，促進醫(yī)院加速發(fā)展與資本積累；對于成長期醫(yī)院則應(yīng)用擴張性資本運作戰(zhàn)略，合理使用財務(wù)杠桿，有效提升資本效率，控制財務(wù)風(fēng)險；

處于成熟期的醫(yī)院可使用整合性資本運作戰(zhàn)略，進行資源的縱向與橫向整合，以保持優(yōu)勢競爭地位；進入衰退期的醫(yī)院當(dāng)采用收縮性資本運作戰(zhàn)略，重點在于如何盤活存量資本，引進優(yōu)質(zhì)資本。

二是醫(yī)院產(chǎn)權(quán)性質(zhì)及資本結(jié)構(gòu)，對于國有醫(yī)院和私營醫(yī)院來說，所能采用的融資方式有著較大差異。此外對于營利性醫(yī)院來說，由于稅費的存在還要考量債務(wù)資本與權(quán)益資本的合理比例。

三是資本成本，任何資金籌集和使用都有其相應(yīng)的成本，醫(yī)院在使用外部資金時必須結(jié)合醫(yī)院自身現(xiàn)狀并綜合考慮各種不同資金的成本差異，達(dá)到科學(xué)、合理、高效地利用。

四是代理成本，醫(yī)院的代理成本包括所有者與管理層之間的沖突引起的成本及/或債權(quán)人與股東的沖突引起的成本。

五是財務(wù)困境成本即醫(yī)院的融資風(fēng)險成本，如果醫(yī)院經(jīng)營狀況不佳，盈利能力下降，現(xiàn)金流量不足，醫(yī)院便無法支付債務(wù)資本利息和到期本金，將會面臨支付危機。

著名管理學(xué)大師彼得?德魯克說過：“當(dāng)今企業(yè)之間的競爭，不是產(chǎn)品之間的競爭，而是商業(yè)模式之間的競爭”。